Position du SNIASS sur l’annonce de création des Agences Régionales de Santé (ARS)

Mme Bachelot a confié à M. Philippe Ritter, préfet honoraire et ancien directeur des ARH de Rhône-Alpes et d’Ile-de-France, une mission sur les agences régionales de santé (ARS), chargée de faire des propositions sur « le périmètre de compétence, l’organisation et le fonctionnement des ARS, ainsi que sur une réorganisation des services territoriaux de l’Etat et de l’assurance maladie compétents dans ces domaines ». Les conclusions sont attendues pour novembre 2007 et devront porter sur « un plan d’action et un calendrier détaillé », avec un lancement éventuel des ARS début 2009.

M. Ritter est aussi chargé de conduire l’équipe d’audit dans le domaine de la santé, de la solidarité, de la jeunesse et des sports créée dans le cadre de la révision générale des politiques publiques (RGPP) annoncée le 10 juillet dernier par le Premier Ministre. Cet audit va se pencher sur l’organisation des services de l’Etat et leur articulation avec les structures publiques et privées travaillant dans les secteurs de la santé et de la solidarité, et donc notamment sur les rapports entre l’Etat et l’assurance maladie. Il donnera lieu à l’élaboration de scénarios de transformation devant le comité de suivi de la RGPP en novembre 2007, suivi d’une étude d’impact du scénario retenu et un plan de mise en œuvre attendu en février 2008.

M. Ritter a organisé le 11 octobre 2007 un séminaire sur les ARS pour exposer ses propositions. Les syndicats y étaient invités mais le déroulement de la réunion a vite montré, comme on pouvait s’y attendre, les limites de l’exercice. L’objectif était de favoriser l’expression, à mots feutrés, d’un consensus sur la nécessité des ARS et non pas un véritable débat contradictoire. M. Ritter n’a pas pris l’initiative de consulter les syndicats en dehors de cette réunion alors que sa lettre de mission du 13 juillet 2007 indique que des études d’impact pourront être réalisées notamment sur les parcours des personnels. Et rien n’est annoncé sur un quelconque débat portant sur l’audit « RGPP ». Le lien entre les deux missions est pourtant évident.

Le SNIASS a demandé à rencontrer M. Ritter pour exprimer ses questions et positions sur les deux sujets. Par ailleurs, au sein de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, une mission parlementaire sur les ARS a été constituée, présidée par M. Yves Bur, député du Bas-Rhin qui doit rendre ses conclusions en février 2008 et qui a déclaré qu’il souhaitait « clarifier le pilotage et la gouvernance territoriale » en revoyant notamment le rôle et la place des institutions déjà en place comme les DDASS, les DRASS, les GRSP et les préfectures.

Décidément, les « médecins » appelés au chevet des DDASS et des DRASS n’ont jamais été aussi nombreux !

La situation générale

L’annonce de la création, à brève échéance, des agences régionales de santé intervient dans une situation générale qu’il faut avoir à l’esprit.

En voici quelques éléments : L’accusation incessante d’immobilisme et de gabegie lancée contre l’administration et les fonctionnaires destinée à justifier la suppression de dizaines de milliers d’emplois dans la fonction publique La « réforme » de la fonction publique annoncée le 19 septembre 2007 par le Président de la République avec la suppression des concours, le « choix pour les nouveaux agents entre le statut de fonctionnaire ou un contrat de droit privé négocié de gré à gré, et pour terminer, l’attribution d’un pécule aux fonctionnaires acceptant de quitter la fonction publique sans attendre la retraite. Cela porte un nom : la privatisation de la fonction publique et de l’Etat.

La déclaration de M. François Fillon, premier ministre, du 21 septembre 2007affirmant qu’il était à la tête d’un Etat en situation de faillite vient logiquement éclairer ce programme et tenter de lui donner un fondement objectif et de le rendre inéluctable.

De son côté, M. le ministre Eric Woerth a ajouté qu’il ne faut plus « conclure systématiquement que service public induit nécessairement fonction publique ».

Le 10 octobre, s’adressant à un auditoire d’élus UMP, M. Fillon a été encore plus clair : « La réforme de l’Etat supposera que chacun d’entre nous accepte qu’il y ait moins de services, moins de personnel, moins d’Etat sur son territoire. Une réforme de l’Etat qui ne se traduit par aucune suppression d’aucun établissement public, sur le territoire, ça n’existe pas. Il est impossible d’un côté de dynamiser la sphère privée et de l’autre laisser la sphère publique au point mort ».

La position du SNIASS est tout autre. L’Etat ne se gère pas comme une entreprise avec des règles apprises dans les écoles de commerce. L’Etat n’est pas là pour cultiver l’opposition entre sphère publique et sphère privée. La gouvernance d’un pays suppose de garantir l’indépendance des agents de l’Etat face au pouvoir politique et aux intérêts privés.

Il est éclairant de citer une chronique de Claude-Emmanuel Triomphe, délégué général de l’université européenne du travail, publiée dans le Monde du 18 septembre 2007 et titrée « le mythe d’un secteur public immobile ». En voici un extrait : « L’activité publique s’est, comme hier l’agriculture et aujourd’hui l’industrie ou les services, profondément restructurée, selon les mêmes modalités : modifications du capital, concentrations, scissions, fusions, nouvelles méthodes, nouveaux indicateurs, nouveaux types et statuts d’emplois, souvent plus précaires. L’administration immobile ? A l’évidence non. En revanche les finalités de ces transformations restent à discuter. Il est des pays européens, dont le nôtre, où elles rendent le secteur public si flou qu’il devient difficile de dire où il va, qui décide de quoi, qui fait quoi et qui est responsable, bref de discerner ce que devient l’Etat et, partant, l’intérêt public ».

Pour l’administration sanitaire et sociale de l’Etat, Mme Bachelot a déclaré devant la conférence des DRASS du 28 juin 2007 : « j’attirerai l’attention du Premier Ministre, en lien avec M. Bertrand, Mme Boutin et M. Hortefeux, sur l’objectif de stabilité des effectifs pendant la conduite du changement ». Le résultat, c’est que le PLF 2008 prévoit la suppression de 138,5 postes (87,5 suppressions nettes et 50 suppressions pour gager la création de 50 emplois à la Réunion), ce qui équivaut au non remplacement d’un départ à la retraite sur deux (au lieu de un sur trois en règle générale pour les ministères).

Non seulement il n’y a pas de « pause » dans la réduction des emplois dans l’administration sanitaire et sociale de l’Etat mais il y a application d’un taux supérieur au taux moyen de l’ensemble des départements ministériels. On voit là le faible poids des ministères chargés de la santé et des affaires sociales.

Comme l’a indiqué l’économiste de la santé participant au séminaire du 11 septembre, la création des ARS, s’il s’agit vraiment de leur donner les moyens et les outils nécessaires pour réussir leur action, aura un coût non négligeable (complexification des tâches, généralisation de la contractualisation avec les opérateurs, …). Mais si l’objectif est, comme nous le pensons, de réduire la dépense publique relative aux personnels de la fonction publique, les ARS sont vouées à l’échec.

Dans leur plate-forme de positions communes en date du 17 juillet 2007, les associations et syndicats ADIRASS, ANIGS, APIASS, SMISP, SNIASS, SPHISP affirment « leur attachement à l’administration sanitaire et sociale de l’Etat et à ses missions qui nécessitent sa présence avec des moyens suffisants sur l’ensemble du territoire (régional, départemental et interdépartemental) » et constatent que « la façon dont est traitée l’administration sanitaire et sociale laisse à penser qu’elle n’est absolument pas dans les priorités à court ou moyen terme des pouvoirs publics ». Le PLF 2008 vient hélas confirmer ce constat.

Alors, comment croire que, dans les projets en cours, il s’agisse vraiment de sauvegarder la qualité et la pérennité du système de santé qui, comme l’indique la lettre de mission de M. Ritter, sont au cœur des préoccupations de nos citoyens et comment ne pas craindre qu’il s’agisse d’abord d’un exercice comptable de réduction, à tout prix, des moyens des services publics sanitaires et sociaux.

Dans ce contexte, le SNIASS ne va pas se laisser entraîner dans une foire aux propositions et ajouter les siennes aux multiples propositions déjà faites mais il estime plus conforme à son rôle de syndicat de rappeler quelques faits et principes et de poser quelques questions afin de montrer les enjeux en cause.

La situation de l’administration sanitaire et sociale de l’Etat

Il est incontestable que l’administration sanitaire et sociale de l’Etat est dans une situation difficile, prise en étau entre, d’une part, l’accroissement incessant des missions et des tâches qui lui sont confiées, de plus en plus complexes et diversifiées et, d’autre part, la diminution des effectifs, ce qui aboutit à mettre nombre de service dans une situation critique. Il est faux et injuste de tenter de rendre coupable de cette situation l’administration sanitaire et sociale de l’Etat qui serait incapable d’évoluer et refuserait de changer.

Il est inique et insupportable de voir que l’on ajoute sans cesse des missions aux DDASS et DRASS tout en réduisant les effectifs et en même temps qu’on les accuse de ne pas faire face !

La plate-forme déjà mentionnée décrit précisément cette situation et souligne l’accumulation et l’incohérence des processus et des dispositifs : changements constants ; multiplication des donneurs d’ordres et des opérateurs, agences, GIP, etc… ; décentralisation d’un côté et recentralisation de l’autre à quelques années d’intervalle (rappelons que la décentralisation était présentée il y a peu comme le passage obligé de la réforme de l’Etat avec même une révision de la constitution à la clé et qu’elle semble depuis être passée aux oubliettes…).

Le récent rapport sur l’adéquation missions-moyens de l’administration sanitaire et sociale d’avril 2007 a dressé ce même constat : complexité du cadre institutionnel, fragilité des services déconcentrés liée à la dispersion des activités et à la pluralité des intervenants et des interlocuteurs. Mais, comme l’a dit la secrétaire générale des ministères chargés des affaires sociales, « le rapport mesure les moyens et leur évolution, jamais les missions et leur évolution ». Cet oubli opportun permet aux rapporteurs d’éviter d’avoir à questionner le déséquilibre entre les moyens et les missions qui caractérise de manière endémique l’administration sanitaire et sociale de l’Etat.

Il se révèle dans toute son ampleur chaque fois que l’on transfère des missions à d’autres collectivités ou à d’autre opérateurs qui eux sont alors en capacité de recruter les personnels nécessaires, ce qu’on refusait jusque-là. Les deux chantiers « ARS » et « RGPP » sont liés. Ils concernent tous deux l’organisation des services de l’Etat et leur articulation avec les structures publiques et privées travaillant dans les secteurs de la santé et de la solidarité et plus particulièrement les rapports entre l’Etat et l’assurance maladie. Il y a longtemps que cette question fait débat et qu’elle n’a pas été tranchée.

L’Etat et l’assurance maladie, des compétences à préciser

C’est l’Etat qui doit être prédominant et il ne doit pas se désengager, bien au contraire. La Cour de Comptes ne dit pas autre chose dans son rapport 2007 sur la sécurité sociale en affirmant que « les questions touchant notamment aux droits des malades, à l’accès aux soins et à la permanence des soins doivent rester de la compétence principale de l’Etat ».

Et ceci vaut tant pour l’organisation de l’offre de soins que pour l’allocation de ressources, tant pour l’offre de soins hospitalière que pour l’offre de soins ambulatoire. Le rôle principal de l’assurance maladie est de représenter les assurés, de payer en leur nom les prestations des opérateurs (établissements de santé et professionnels de santé libéraux) et d’en vérifier la qualité.

Ce que l’on peut savoir du positionnement des dirigeants de l’assurance maladie, c’est qu’ils sont réticents à des ARS qui les placeraient sous l’autorité de l’Etat et totalement hostiles à un dispositif national qui placerait la CNAMTS en position de dépendance. 10 ans d’ARH n’ont pas suffi à dépasser la dualité Etat/assurance maladie au niveau régional et encore moins au niveau national.

Et quand on parle de l’intégration des services de l’assurance maladie dans les ARS, s’agit-il de l’intégration des seuls services dédiés au suivi de l’offre de soins ou s’agit-il de la totalité des services, y compris ceux qui s’occupent de la gestion du risque et qui regroupent le plus grand nombre des agents (CPAM et service médical). Les responsables de l’assurance maladie présents au séminaire du 11 octobre ont été en tout cas très peu diserts et n’ont avancé aucune proposition, à l’inverse de certains responsables des DRASS et DDASS (l’un a même présenté un projet d’organigramme d’ARS…).

Les responsabilités du niveau national

« Quel pilotage territorial pour notre système de santé ? » , c’est le titre du séminaire du 11 octobre de M. Ritter. On peut donc voir que l’accent est mis d’emblée sur la seule dimension territoriale. Or, c’est évident, avant toute décision portant sur le pilotage territorial, il faut se poser la question du pilotage national. On parle d’un pilotage « unifié » au niveau territorial et d’un pilotage national devant plus modestement s’adapter à ce pilotage régional « unifié ».

Et Mme Bachelot, dans son intervention au séminaire, a clairement laissé entendre qu’il ne fallait pas s’attendre à un grand changement au niveau national.

Ceci va à l’encontre de nombre des intervenants au séminaire pour lesquels il fallait d’abord, si on ne voulait pas que cette nouvelle réforme aille à l’échec, décider de l’organisation nationale avant de décider de l’organisation territoriale (création ou pas d’une agence nationale, clarification effective des rôles respectifs de l’Etat et de l’assurance maladie). On voit bien l’importance de cet aspect et les incertitudes, les difficultés et les hésitations politiques qu’il y a et qu’il y aura à trancher sur ce point capital.

La santé publique, dimension nationale et action territoriale

Il est clair que la santé publique doit être considérée comme une entité dont il faut préserver l’unité et qu’il s’agit d’une compétence qui doit relever avant tout de l’Etat même si cela n’exclut pas l’action d’autres acteurs. Le SNIASS souhaite réaffirmer ce présupposé.

Les partisans du moins d’Etat mettent souvent en avant que l’Etat devrait se recentrer sur ses fonctions dites régaliennes et abandonner à d’autres les missions ne relevant pas de ces fonctions. Sauf que ces partisans du moins d’Etat limitent les fonctions dites régaliennes à la diplomatie, l’armée, la justice et la police.

Les politiques publiques destinées à assurer la santé et la protection sociale des populations sont au moins aussi dignes de figurer parmi les fonctions dites régaliennes de l’Etat, notamment dans les actions de contrôle, d’inspection et d‘évaluation et les actions de veille et de gestion des risques et des crises. Et ceci n’est pas contradictoire avec la multiplication des opérateurs et même la décentralisation de la mise en oeuvre de certaines compétences.

Bien au contraire. La récente recentralisation de certaines missions de santé publique est également significative à cet égard. L’empilement administratif des structures (ARH, GRSP, agences nationales et autres…) nuit en effet à la lisibilité du dispositif mais qui est responsable si ce n’est ceux qui ont toujours refusé d’accorder à l’administration sanitaire et sociale de l’Etat, en l’accusant d’incapacité, les moyens qu’ils ont accordés au fil du temps à ces diverses structures.

On se souvient du ministre Jacques Barrot déclarant devant des directeurs d’hôpital, lors de la création des ARH, qu’ils allaient enfin avoir des interlocuteurs à leur niveau ! 10 ans après, il n’y a personne pour défendre les ARH !

Ce qui est certain, c’est que seul l’Etat peut être le garant de l’égalité d’accès des citoyens et des usagers aux soins et aux autres actions de santé et plus généralement de la solidarité nationale. Ce qui est certain, c’est qu’il faut veiller à ce que le curatif ne prenne pas le pas sur la prévention et la santé publique en général et pour cela, il faut que l’Etat soit responsable principal et que la place de l’assurance maladie soit proportionnée en conséquence.

L’Etat doit disposer d’une organisation administrative sanitaire sur laquelle il ait une autorité directe pour mener de façon unifiée les politiques publiques de santé (soins, prévention, éducation sanitaire, veille et gestion des crises, santé environnementale, …). L’ARS n’est pas nécessairement la seule formule possible.

L’accroissement incessant des missions montre en tout cas que l’Etat est constamment sollicité pour intervenir dans le champ sanitaire (comme d’ailleurs dans le champ social) pour faire face à de nouveaux risques. Les politiques publiques de santé s’inscrivent nécessairement dans une dimension territoriale. La primauté du niveau régional est indéniable comme cadre d’organisation, de coordination et de décision à condition de prévoir en aval les instances et les modalités de mise en œuvre aux échelons départemental et interdépartemental, voire infra-départemental.

Le médico-social et le social

Les politiques concernant les personnes âgées et les personnes handicapées ne se réduisent à la dimension de soins, loin de là, et en conséquence, vouloir les confier à des ARS est très discutable. Il est à craindre que ces politiques soient négligées.

L’exemple des ARH pourtant impliquées sur ces thématiques, comme celle des soins de longue durée, dans le cadre des schémas régionaux d’organisation sanitaire et plus encore dans la répartition des ressources qui leur incombe est là pour le montrer. On constate une grande discrétion et même une grande indifférence dans les propositions qui sont faites ici et là sur le devenir de l’action sociale des DRASS et DDASS dans la perspective de la création d’ARS.

On entend parler de transfert soit aux préfectures, soit aux conseil généraux au motif qu’il s’agirait de compétences résiduelles. Ce sont souvent les mêmes qui sont favorables au rattachement du secteur médico-social aux ARS et à l’abandon à d’autres du secteur social. C’est vrai qu’il s’agit là d’une façon de se débarrasser du problème mais ce n’est pas si simple.

L’accroissement incessant des missions montre en tout cas que l’Etat est constamment sollicité pour intervenir dans le champ social, comme déjà constaté dans le champ sanitaire, pour répondre à de nouveaux besoins.

Le SNIASS considère que les DRASS et les DDASS constituent ensemble une administration présente sur le terrain et un réseau de compétences et d’expériences à ne pas démanteler. Le lien entre sanitaire et social n’est pas une rengaine. C’est une obligation majeure pour répondre sérieusement aux attentes de la population, en particulier des personnes les plus fragiles. Loin de rompre ce lien, il faut le renforcer avec des moyens accrus.

Les DRASS et les DDASS peuvent s’organiser dans un cadre régional, interdépartemental et départemental permettant de mutualiser les moyens et de conserver une taille critique. C’est le moyen d’aller vers davantage de régionalisation mais pas au détriment des nécessaires présence et action de l’Etat dans les territoires.

Au total, le SNIASS met en garde contre la création d’ARS au périmètre extensif qui mettrait à bas les DRASS et les DDASS et scinderaient radicalement les missions et les compétences sanitaires et sociales qu’elles rassemblent aujourd’hui, sans une étude d’impact digne de ce nom, permettant d’en mesurer précisément les conséquences. Les personnels sont en droit d’exiger la plus grande concertation et la plus grande transparence des ministres.

Nous sommes loin du compte. Le séminaire d’échange organisé le 11 octobre ne peut suffire. Les personnels sont en droit d’exiger des garanties pour les services et pour eux-mêmes. Le SNIASS mettra tout en œuvre pour porter cette exigence.